ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении сведений о правонарушениях, хранящихся в едином государственном банке данных о правонарушениях

В адрес:
(указать наименование дипломатического представительства либо консульского учреждения Республики Беларусь)
От:
Фамилия, инициалы заявителя
(указываются в родительном падеже)
Место жительства (пребывания)
(указывается на русском языке либо в латинской транскрипции)
Контактный телефон
Адрес электронной почты

Прошу выдать мне справку на основании предоставленной информационным центром МВД Республики Беларусь информации о наличии (отсутствии) в едином государственном банке данных о правонарушениях сведений о
(указывается объем запрашиваемых сведений. Например, о судимости и(либо) о привлечении к административной ответственности )
на имя:
Фамилия
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Собственное имя
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (если таковое имеется)
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения
Место рождения
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия	Номер	Дата выдачи
Наименование (код) органа, его выдавшего
Идентификационный номер (при наличии)

Измененные в установленном законодательством порядке персональные данные (указываются при наличии):

Фамилия
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Собственное имя
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (если таковое имеется)
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения
–	да	–	нет

В справке указать измененные в установленном законодательством порядке персональные данные:

С порядком предоставления физическим лицам сведений о правонарушениях, предусмотренным Законом Республики Беларусь от 9 января 2006 г. № 94-З «О единой государственной системе регистрации и учета правонарушений», ознакомлен(а).

Приложение: согласие на 1 л. в 1 экз.

Заявление заполнил(а):
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Заявление принял(а):
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Номер и дата консульского действия	№	от