СОГЛАСИЕ

физического лица (его законного представителя) на обработку персональных данных, в том числе предоставление сведений о правонарушениях, хранящихся в едином государственном банке данных о правонарушениях*

Фамилия
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Собственное имя
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (если таковое имеется)
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения
Место рождения
Идентификационный номер (в случае отсутствия - номер документа, удостоверяющего личность)

для (в целях)
даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе предоставление, Министерству иностранных дел Республики Беларусь и
(указать наименование дипломатического представительства либо консульского учреждения Республики Беларусь)
сведений о правонарушениях в следующем объеме:
(указать объем сведений. Например, о судимости и(либо) о привлечении к административной ответственности )
Я проинформирован(а) о рисках, возникающих в связи с отсутствием надлежащего уровня защиты персональных данных при их трансграничной передаче.

Сведения о законном представителе: **
Фамилия
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Собственное имя
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (если таковое имеется)
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Согласие дано ___ ____ 20___г. на срок
(указать срок, на который предоставляется согласие)

(подпись)	(фамилия, инициалы)
Согласие получил:***
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
(дата)