В адрес:
(указать наименование дипломатического представительства либо консульского учреждения Республики Беларусь)
От:
Фамилия, инициалы заявителя
(указываются в родительном падеже)
Адрес места жительства и (или) места нахождения
(указывается на русском языке либо в латинской транскрипции)
Контактный телефон
Адрес электронной почты

УВЕДОМЛЕНИЕ

Информирую о:

наличии вида на жительство иностранного государства;

наличии гражданства иностранного государства;

наличии иного документа иностранного государства, предоставляющего право на льготы и другие преимущества;

получении вида на жительство иностранного государства;

приобретении гражданства иностранного государства;

получении иного документа иностранного государства, предоставляющего право на льготы и другие преимущества;

прекращении гражданства иностранного государства;

прекращении действия вида на жительство иностранного государства;

прекращении действия иного документа иностранного государства, предоставляющего право на льготы и другие преимущества.

Фамилия
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Собственное имя
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (если таковое имеется)
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения
Идентификационный номер
Иностранный документ (наименование документа, орган, его выдавший)
Серия (если таковая имеется)	Номер
Дата выдачи	Срок действия
Дата приобретения иностранного гражданства
Основание приобретения иностранного гражданства
Заявление заполнил(а):
(дата)	(подпись)	(фамилия и инициалы заявителя)

Заполняется в случаях приобретения/наличия гражданства иностранного государства