У:
(назва органа дыпламатычнай службы)
От:
Прозвішча, ініцыялы заяўніка
Адрас месца жыхарства і (або) месца знаходжання заяўніка
Кантактны тэлефон
Электронная пошта

Паведамленне

Паведамляю аб:

наяўнасці пасведчання на жыхарства замежнай дзяржавы;

наяўнасці замежнага грамадзянства;

наяўнасці іншага дакумента замежнай дзяржавы, які дае права на ільготы і іншыя перавагі;

набыцці пасведчання на жыхарства замежнай дзяржавы;

набыцці замежнага грамадзянства;

набыцці іншага дакумента замежнай дзяржавы, які дае права на ільготы і іншыя перавагі;

спыненні замежнага грамадзянства;

спыненні дзеяння пасведчання на жыхарства замежнай дзяржавы;

спыненні іншага дакумента замежнай дзяржавы, які дае права на ільготы і іншыя перавагі.

Прозвішча
Уласнае імя
Імя па бацьку (калі такое ёсць)
Дата нараджэння
Ідэнтыфікацыйны нумар
Замежны дакумент (назва дакумента, орган, які яго выдаў)
Серыя (калі такая ёсць)	Нумар
Дата выдачы	Тэрмін дзеяння
Дата набыцця грамадзянства замежнай дзяржавы
Падставы набыцця грамадзянства замежнай дзяржавы
Заяву запоўніў(ла):
(дата)	(подпіс)	(прозвішча і ініцыялы заяўніка)

Запаўняецца ў выпадках набыцця/наяўнасці грамадзянства замежнай дзяржавы