(назва органа дыпламатычнай службы,	
		
	прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое 	
		
	ёсць), адрас заяўнікаў (заяўніка)	

		Месца для фотаздымка	

ЗАЯВА			

Мы (Я),		
	(прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое ёсць) бацькоў	
	,	
(адзінага бацькі або адзінай маці)		
просім (прашу) зарэгістраваць страту грамадзянства Рэспублікі Беларусь у адпаведнасці з абзацам трэцім часткі першай артыкула 19 Закона Рэспублікі Беларусь ад 1 жніўня 2002 г. № 136-З 
«О гражданстве Республики Беларусь» нашым (маім) непаўналетнім дзіцём
	
(прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое ёсць), дата нараджэння дзіцяці)	
	
Да заявы прыкладаем (прыкладаю):		

					г.			
(дата запаўнення)		(подпісы заяўнікаў (подпіс заяўніка)	

Заяву    і    пералічаныя    ў   ёй   дакументы   прыняў(ла),   іх   сапраўднасць   праверыў(ла)
	
(пасада, прозвішча і ініцыялы службовай асобы органа ўнутраных спраў	
	
або органа дыпламатычнай службы, якая прыняла дакументы)	

					г.			
(дата прыёму дакументаў)		(подпіс)	

Службовыя адзнакі
	
(звесткі, якія маюць значэнне падчас разгляду заявы,	
	
пасада, подпіс, прозвішча і ініцыялы	
	
службовай асобы, якая ўказала звесткі)