(наименование органа дипломатической службы,	
		
	фамилия, собственное имя, отчество (если	
		
	таковое имеется), адрес заявителей (заявителя)	

		Место для фотографии	

ЗАЯВЛЕНИЕ			

Мы (Я),		
	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
	,	
родителей (единственного родителя)		
просим (прошу) зарегистрировать утрату гражданства Республики Беларусь в соответствии 
с абзацем третьим части первой статьи 19 Закона Республики Беларусь от 1 августа 2002 г. 
№ 136-З «О гражданстве Республики Беларусь» нашим (моим) несовершеннолетним ребенком
 	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)	
	
К заявлению прилагаем (прилагаю):		

					г.			
(дата заполнения)		(подписи заявителей (подпись заявителя)	

Заявление и перечисленные в нем документы принял(а), их действительность  проверил(а)
	
(должность, фамилия и инициалы должностного лица 	
	
органа дипломатической службы, принявшего документы)	

					г.			
(дата приема документов)		(подпись)	

Служебные отметки
	
(сведения, имеющие значение при рассмотрении заявления,	
	
должность, подпись, фамилия и инициалы	
	
должностного лица, указавшего сведения)